Dolor en diálisis: ¿Cómo identificarlo y tratarlo?

Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) —antes conocida como insuficiencia renal crónica—, en hemodiálisis o diálisis peritoneal, frecuentemente presentan dolor en diálisis que puede ser intenso o severo. Este dolor crónico es multifactorial y difícil de evaluar, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo moderado o severo. 

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que está asociada o es parecida con el daño real o potencial en un tejido de nuestro organismo.

Clasificación del dolor según su origen.

El dolor no siempre tiene la misma causa ni se siente igual. La IASP lo clasifica en tres tipos:

Dolor nociceptivo

Cuando los tejidos no nerviosos sufren daño real o potencial y se activan los nociceptores. Se subdivide en:

• Somático: Afecta huesos, músculos o piel; es agudo, localizado y proporcional al estímulo.
• Visceral: Afecta órganos internos como hígado o intestino; se percibe profundo y opresivo, con posibles náuseas o cambios en signos vitales.

Dolor neuropático

Causado por lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial. Se caracteriza por sensaciones como ardor, hormigueo, entumecimiento o punzadas, y puede ir acompañado de sensibilidad aumentada (alodinia e hiperalgesia).

Dolor nociplástico

No hay daño evidente en tejidos o nervios, pero el sistema nervioso interpreta de forma errónea las señales, provocando sensibilización y dolor generalizado o multifocal que dura más de 3 meses, sin explicación clara.

Tipos de sensibilidad aumentada.

Estas son algunas de las características que describen cómo se experimenta el dolor:

• Alodinia: Dolor ante estímulos que normalmente no lo causarían, como un toque ligero o la presión de la ropa. 
• Hiperalgesia: Respuesta exagerada al dolor ante estímulos que normalmente sí causarían dolor, como un pellizco.
• Hiperestesia: Aumento general de la sensibilidad a estímulos sensoriales, no necesariamente dolorosos, como a sonidos suaves o luces tenues.
• Disestesia: Sensación anormal y desagradable, que puede ser espontánea o provocada, como ardor, picazón o descarga eléctrica.
• Parestesia: Sensación anormal, como hormigueo o adormecimiento, sin estímulo previo.

Dolor en pacientes con ERC o en diálisis

Los pacientes con ERC o en tratamiento suelen experimentar dolor en diálisis. Los tipos y razones más frecuentes son:

• Dolor en músculos, huesos y articulaciones: ocurre por el desgaste óseo o la pérdida de masa muscular, que es muy común cuando los riñones no funcionan bien. 
• Dolor por mala circulación (isquemia): la enfermedad vascular o la propia fístula de diálisis puede dificultar el flujo de sangre hacia brazos o piernas. 
• Dolor nervioso (neuropático): causado por daño a los nervios, ya sea por diabetes o acumulación de toxinas. Se siente como punzadas, adormecimiento, hormigueo o ardor.
• Dolor asociado a la diálisis o amiloidosis: depósitos de proteínas pueden acumularse y afectar huesos y articulaciones; además, puede aparecer dolor de cabeza, calambres o malestar durante el proceso mismo de diálisis, debido al desequilibrio de electrólitos que ocurre durante la sesión de diálisis.

Uso no recomendado de AINE en pacientes  renales

Los pacientes con función renal disminuida o en diálisis pueden empeorar sus síntomas al automedicarse con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Entre algunos de los ejemplos de aquellos de alto riesgo destacan: Ketorolac, Oxicams, Indometacina, Diclofenaco, y otros de riesgo moderado, como: Ibuprofeno y Naproxeno. 

No se recomiendan debido a que inhiben la producción de prostaglandinas, que son esenciales para mantener el flujo sanguíneo que llega a los riñones.

Principales efectos adversos de automedicarse con AINE:

• Insuficiencia renal aguda (IRA): dosis altas de AINE por una semana pueden desencadenar IRA al eliminar el efecto vasodilatador de las prostaglandinas, necesario en estos pacientes.
• Retención de sodio y agua, hipertensión e hipercalcemia, resultado de la inhibición prolongada de prostaglandinas.
• Nefritis intersticial aguda: reacción inflamatoria renal que puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento con AINE, más frecuente en mujeres y adultos mayores.

Evaluación y manejo del dolor durante la diálisis

Evaluar el dolor en pacientes con ERC es esencial y debe hacerse de forma ordenada, como se presenta a continuación. 

Evaluación inicial.

La valoración debe incluir:

• La causa potencial del dolor, si es agudo o crónico.
• Cuánto duele (intensidad).
• Cuándo apareció el dolor.
• Dónde se localiza y cómo es el dolor.
• Cómo afecta su vida diaria.

Prestar atención a la evolución del dolor y a los factores que lo acompañan —como el grado de función renal y el estado del tratamiento de diálisis—, así como a su causa específica, es clave para adaptar el tratamiento de forma eficaz.

Momentos clave de evaluación.

Todo paciente en diálisis debe ser evaluado por dolor en cuatro momentos clave:

• Al ingresar a su clínica o centro de diálisis (valoración de enfermería)
• Al inicio de su sesión (valoración médica)
• Durante su sesión (valoración médica)
• Al final de su sesión (valoración de enfermería)

Si el paciente presenta dolor en cualquiera de estos momentos, se deberá realizar una medición del dolor, usando escalas visuales, numéricas o de caras, como la siguiente:

También se deberá realizar un cuestionario de caracterización del dolor, para definir intensidad, localización y tipo.

Evaluación de posibles causas

El equipo médico deberá valorar cualquier paciente con dolor para:

• Explorar cuidadosamente el origen del dolor usando la historia clínica y el examen físico. Esto permite detectar si el dolor se debe a una complicación del tratamiento o a otra causa más general.
• Considerar detener la sesión de hemodiálisis de inmediato –incluso si el dolor no parece muy intenso–, si se sospecha que está relacionado con el tratamiento. Esta decisión debe seguir siempre un protocolo específico de manejo de complicaciones durante la diálisis.

Manejo del dolor.

El manejo del dolor agudo durante diálisis, generalmente, se realiza de acuerdo a las características y probable origen, y según la escalera de tratamiento analgésico propuesto por la OMS:

• Dolor de intensidad leve (1 – 3): Medidas de control local del dolor (posición, calor local) y considerar el uso de paracetamol 1 g (VO ó IV) dosis única; siempre corroborando que no exista alergia al medicamento.
• Dolor de intensidad moderada (4 – 6): Medidas de control local del dolor (posición, calor local) y considerar el uso de ketorolaco 30 mg (SL) dosis única; siempre corroborando que no exista alergia al medicamento y procurando evitar su uso en pacientes con función renal residual y en aquellos con historia de enfermedad ácido péptica no controlada.
• Dolor de intensidad severa (7 – 10): Considerar el uso de tramadol en solución 25 mg (VO: 10 gotas en 5 ml de solución de paracetamol 100 mg/ml). En pacientes con intensidad de 9 o 10 se debe considerar la suspensión de la sesión independientemente de la causa.

¡Recuerde nunca automedicarse! Si  presenta dolor, notifique a su equipo médico y de enfermería, para ser evaluado y recibir un tratamiento adecuado.